| NIK | : | 3309075707550001 |
| No. KK | : | 3309070106120007 |
| Tempat Lahir | : | Boyolali |
| Tanggal Lahir | : | 17/07/1955 |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Agama | : | Islam |
| Pendidikan | : | Tamat SD/Sederajat |
| Pekerjaan | : | |
| Status Perkawinan | : | Cerai Mati |
| Status Hubungan Keluarga | : | Famili lain |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Alamat | : | Suroduwur RT 3/RW 5 |
| Nama Ayah | : | |
| Nama Ibu | : | |
| Penghasilan Perbulan | : | |
| Kepemilikan Harta Lancar | : | Tidak Memiliki Tabungan |
| Kemampuan Konsumsi | : | |
| Rasio Pengeluaran Pangan | : | |
| Jenis Konsumsi | : | |
| Kemampuan Membeli Pakaian | : | |
| Status Tempat Tinggal | : | |
| Luas Lantai | : | |
| Jenis Lantai | : | |
| Jenis Dinding | : | |
| Fasilitas MCK | : | |
| Fasilitas IPAL | : | |
| Fasilitas Energi Penerangan | : | |
| Fasilitas Air Minum | : | |
| Bahan Bakar/Sumber Energi | : | |
| Kartu Jaminan Kesehatan | : | Mandiri/Non-PBI |
| Kemampuan Berobat | : | |
| Akses Informasi | : | Memiliki Luas |
| Nomor Surat Nikah | : | |
| Nomor Akta Cerai | : | |
| Nomor Akta Kelahiran | : | |